A advogada Carolina Navarrete, do Instituto de Defesa do Consumidor (Idec), destaca que as operadoras de planos de saúde não podem realizar uma avaliação de risco. Segundo ela, as empresas não podem excluir os indivíduos que já possuem condições de saúde, mas é necessário que elas tenham conhecimento dessas informações para que possam se organizar financeiramente e oferecer o devido cuidado para a doença declarada.
Se o beneficiário possuir alguma condição de saúde, o plano pode determinar a Cobertura Parcial Temporária (CPT) por um período de 24 meses. Durante esse tempo, procedimentos considerados de alta complexidade, como tomografias, cirurgias ou leitos de UTI, não estarão cobertos, mas essas regras são aplicáveis apenas à doença que foi declarada. Por exemplo, se o indivíduo possuir uma doença renal, a CPT será apenas para essa condição, e se ele sofrer uma fratura na perna e precisar de uma cirurgia ortopédica, essa cobertura estará garantida. Além disso, os procedimentos simples relacionados à condição original, como consultas e exames de rotina, também deverão ser cobertos pelo plano.
No entanto, caso o beneficiário não possa esperar o prazo de 24 meses, ele tem a opção de verificar se a operadora oferece o agravo, que é um acréscimo no valor do plano para ter direito à cobertura integral, mesmo antes do término da carência.
É importante ressaltar que a CPT não deve ser confundida com os prazos de carência, que são de 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto a termo e 180 dias para os demais procedimentos.
Ao preencher a declaração de saúde, é fundamental que o cliente seja honesto e forneça o máximo de informações. Segundo Rodrigo Alexandre, da associação de defesa do consumidor Proteste, se o cliente esconder intencionalmente uma condição pré-existente, isso poderá ser considerado fraude, e a operadora pode abrir um processo administrativo na ANS alegando omissão deliberada. Além disso, caso a doença seja comprovada, o contrato do beneficiário e de seus dependentes podem ser cancelados, e a operadora pode cobrar as despesas relacionadas aos problemas não declarados.
A advogada Carolina destaca que o cliente só tem a obrigação de relatar doenças e lesões diagnosticadas, nada além disso. Ela também alerta para possíveis abusos por parte das operadoras. A ANS reforça essa orientação e afirma que sintomas não devem ser considerados como doenças pré-existentes. Caso haja alguma suspeita de imposição indevida da CPT, é recomendado entrar em contato com a operadora e solicitar uma revisão da situação. Caso a empresa não resolva o problema, o Idec orienta a solicitar uma cópia da declaração e abrir uma reclamação na ANS.
